Velden met een * moeten verplicht worden ingevuld.
Man/vrouw*:
Voornaam*:
Tussenvoegsel:
Achternaam*:
Adres*:
Huisnummer/toevoegsel*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Email*:
Keuze voor:
Ik ondersteun een moeder en kind en help zo de gehele leefgemeenschap:
30 x € 10,00
3 x € 100,00
1 x € 300,00
Ik ondersteun een straatkindproject:
24 x € 8,50
2 x € 100,00
1 x € 200,00
Eenmalige donatie, bedrag: €
Ik ontvang graag de rapportage:
Opmerkingen:
Hoe bent u met CINI Holland in aanraking gekomen?
Indien u op een andere dan de bovengenoemde manieren met CINI in aanraking bent gekomen, kunt u aangeven hoe?
